Hinweis zur Erfassung von Patientendaten
Diese Vorlage dient ausschließlich zu Informationszwecken und stellt keine medizinische oder rechtliche Beratung dar. Für eine rechts- und fachgerechte Anwendung wird empfohlen, einen Facharzt oder Experten für medizinische Dokumentation zu konsultieren.
Dieses Beispiel dient nur der Veranschaulichung. Die Formulierung sollte individuell angepasst werden.
Anamnese Beispiel für die ärztliche Dokumentation
Patient/in:
Name: Max Mustermann
Geburtsdatum: 01.01.2010
Geschlecht: Männlich
Adresse: Musterstraße 1, 12345 Musterstadt
Gegenstand der Anamnese:
Der Patient klagt über wiederkehrende Bauchschmerzen seit ca. 2 Wochen, begleitet von gelegentlichem Erbrechen und Appetitlosigkeit.
Beschwerden und Symptomatik:
Die Schmerzen sind lokal im Oberbauch, dumpf und ziehen manchmal in den Rücken. Es treten keine Fieber oder Durchfälle auf.
Vorgeschichtliche Erkrankungen:
Übergewicht, keine bekannten chronischen Erkrankungen, keine Operationen in der Vergangenheit.
Familiäre Erkrankungen:
Mutter leidet an Typ-2-Diabetes, Vater hat Bluthochdruck.
Soziale Situation:
Schüler an der örtlichen Schule, Nichtraucher, gelegentlich Süßigkeiten und Fast Food.
Klinischer Befund:
Bei der Untersuchung zeigt sich ein druckschmerzhaftes Oberbauch, keine Abwehrspannung. Bisher keine sichtbaren Anzeichen für Infektionen.
Zusammenfassung:
Verdacht auf funktionelle Bauchschmerzen, ggf. gastroenterologische Abklärung notwendig. Weitere Diagnostik wird empfohlen.
Musterstadt, am 15.04.2024
Arzt/Ärztin