Hinweis zur Vollmacht
Diese Vorlage dient ausschließlich zu Informationszwecken und ist kein Ersatz für eine rechtliche Beratung. Für eine rechtlich verbindliche Ausfüllung empfiehlt es sich, eine fachkundige Beratung in Anspruch zu nehmen.
Hinweis: Dieses Beispiel dient der Veranschaulichung und sollte entsprechend angepasst werden, um eine individuelle Vollmacht für die Krankenkasse zu erstellen.
Vollmacht für die Krankenkasse im Krankheitsfall
Vollmachtgeber/in (Versicherte/r):
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Versicherungsnummer: [Nummer]
Bevollmächtigte/r:
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Patient/in:
Name: [Vor- und Nachname des Kindes/Patienten]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Versicherungsnummer des Kindes (falls abweichend): [Nummer]
Umfang der Vollmacht:
Hiermit erteile ich die Vollmacht, im Krankheitsfall medizinische und versicherungstechnische Angelegenheiten für den oben genannten Patienten zu übernehmen. Dies beinhaltet, aber ist nicht beschränkt auf:
- Abgabe und Entgegennahme von medizinischen Informationen und Behandlungsvereinbarungen
- Einholung von ärztlichen Auskünften und Befunden
- Verwaltung von Versicherungsangelegenheiten, z. B. Kontakt mit der Krankenkasse
- Vertretung bei medizinischen Terminen und Absprachen
Gültigkeitszeitraum:
Die Vollmacht gilt vom [Startdatum] bis zum [Enddatum] oder bis Widerruf durch den Vollmachtgeber.
Ich versichere, dass die bevollmächtigte Person vertrauenswürdig ist und die Vollmacht im besten Interesse des Patienten handelt.
Ausgestellt in [Ort], am [Datum]
Unterschrift Vollmachtgeber/in
Unterschrift Bevollmächtigte/r